Желчекаменная болезнь

Желчекаменная болезнь (ЖКБ) — воспалительное заболевание желчевыводящих путей хронического характера, для которого характерно образование камней (конкрементов) в желчном пузыре и протоках.

С каждым десятилетием количество больных с ЖКБ неуклонно растет. Начиная с середины прошлого столетия, каждые десять лет число больных увеличивается вдвое. В настоящее время более 10% населения планеты страдают от этой патологии.

В нашей стране болезнь диагностирована у 15 млн. больных, в США зарегистрировано более 30 млн. больных. Чаще всего недугу подвержены жители развитых стран, причем с возрастом риск возникновения заболевания увеличивается.

Среди людей, достигших 45-летия, болезнь развивается у каждого третьего. Количество операций, проведенных по поводу желчекаменной болезни, в Америке в 70-х годах минувшего века превысило 250 тысяч, в 80-х годах было выполнено свыше 400 тыс. К концу века количество прооперированных больных уже достигало 500 тысяч. Как видите, рост заболеваемости неуклонно растет и сегодня в Америке количество оперативных вмешательств на желчных путях и холецистэктомий достигает 1,5 млн. случаев ежегодно; этот показатель превышает данные всех других абдоминальных операциях, и аппендэктомии в том числе.

Следует отметить, что среди пациентов гораздо чаще встречаются женщины. Кроме того, существуют так называемые управляемы факторы: лишний вес, использование различных низкокалорийных диет в целях редуцирования веса.

Например, у лиц, страдающих ожирением, заболевание встречается в 33%. Проведенные в США исследования подтвердили, что женщины, чей индекс массы тела (ИМТ) 25-29, имеют больше шансов заболеть. Ситуацию усугубляет наличие различных заболеваний (диабет, ишемическая болезнь сердца, гипертензия).

С увеличением ИМТ вероятность возникновения желчнокаменной болезни возрастает. Так у женщин с ИМТ выше 35, риск развития ЖКБ увеличивается в 20 раз. Следует заметить, что низкокалорийные диеты, а также резкое похудание (уменьшение массы тела на 1,5 кг в неделю), потеря веса более 24% от первоначальной массы — увеличивают риск развития холелитиаза.

Чаще всего первым признаком, заставляющим пациента обратиться к врачу, является болезненность в правом подреберье различной интенсивности. Режущего или колющего характера, боль чаще всего постоянная, нередко отдает в правую лопатку, поясницу, предплечье.

В некоторых случаях (при холецистокоронарном симптоме Боткина) она может иррадиировать за грудину, напоминая приступ стенокардии. Следует учитывать, что интенсивность боли ни в коем случае не является показателем тяжести процесса. Например, в некоторых случаях сильная боль может исчезнуть, а слабая болезненность вовсе не означает легкую форму заболевания.

Нередко состояние больного ухудшается после приема острых или жирных блюд, их употребление увеличивает потребность желчи для переработки пищи, что приводит к сокращению желчного пузыря. При любой форме болезни отмечается увеличение температуры тела. В виде непродолжительных подъемов температура повышается до 37-38°С, при этом часто пациент испытывает боль. Однако при остром приступе, сопровождающемся ознобом, температура может повыситься до 38-40°С.

В основе диагностики лежат результаты инструментальных исследований и данные анамнеза.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) верхнего отдела брюшной полости — проводится для диагностики желчнокаменной болезни и калькулезного холецистита. При исследовании определяются, помимо камней в желчном пузыре или протоках, размеры желчного пузыря и состояние его стенок, патология печени или поджелудочной железы.

ФГДС (гастродуоденоскопия) — позволяет определить заболевания желудка, пищевода и двенадцатиперстной кишки.

РХПГ (ретроградная холангиография) — рентген-исследование с применением контрастного вещества — проводится при наличии осложнений.

При отсутствии ярко выраженных проявлений, либо при однократном приступе желчной колики проводится консервативное лечение, направленное на уменьшение воспаления, улучшение моторики желчных протоков и пузыря, оттока желчи.

Кроме того, необходима коррекция обменных процессов, а также устранение сопутствующих заболеваний. Однако тактика терапии зависит от фазы процесса, будь то обострение, желчная колика либо ремиссия. Лечение пациент может получать как амбулаторно, так и в стационаре (терапевтическом отделении или в хирургии). В период ремиссии больным рекомендована медикаментозная терапия, соблюдение диеты, физиопроцедуры, также показано санаторно-курортное лечение.

На сегодняшний день существуют два основных способа хирургического лечения при ЖКБ.

Трансвагинальная лапароскопическая холецистэктомия по методике N.O.T.E.S.

С 2007 г. во Франции, а с 2008 г. в Российской Федерации практикуется уникальный метод удаления желчного пузыря — трансвагинальная холецистэктомия по технологии N.O.T.E.S.

Операция проводится без каких-либо проколов брюшной стенки, соответственно отсутствуют послеоперационные рубцы. Суть хирургического вмешательства заключается в доступе к пораженному органу через небольшой прокол (1 см) заднего свода влагалища. Вмешательство выполняется с помощью лапароскопического интрументария и оптики, введенных в брюшную полость  через этот доступ. После извлечения желчного пузыря через этот же доступ на прокол накладывают один шов. Синтетический шовный материал, используемый при этом, рассасывается в течение 3-4недель.

Преимущества этого метода заключаются:

• в отсутствии болевого синдрома после проведения операции;
• двигательная активность пациента не нарушена;
• короткий реабилитационный период, госпитализация пациента длится всего один день;
• отличный косметический эффект;

Спустя 7-10 дней после операции человек может приступать к работе, заниматься спортом можно на 14 день. Среди ограничений в послеоперационный период следует назвать необходимость исключения интимных отношений в течение месяца. При этом органы половой сферы (матка, придатки и др.) при проведении трансвагинальной холецистэктомии не затрагиваются, поэтому их функциональность остается без изменений.

Использование методики N.O.T.E.S. невозможно технически в тех случаях, если больные в прошлом перенесли множество оперативных вмешательств на органах малого таза. Поэтому был разработан не менее эффективный метод малоинвазивной холецистэктомии, который с 2008 г. применяется в Америке, а с 2009 г. такие операции стали проводится и отечественными хирургами. Речь идет об удалении желчного пузыря через один прокол в области пупка (технология SILS).

Однопортовая лапароскопическая холецистэктомия заключается в проведении операции с использованием специального устройства (порт), представляющего собой аппарат из мягкого пластика, который вводится в брюшную полость через прокол. Диаметр порта 23-24 мм. Именно через него вводятся лапароскопические инструменты, диаметр лапароскопа и инструментов не превышает 5 мм. По завершении операции на небольшую рану накладывается косметический шов. Хирургическое вмешательство технологии SILS (однопортовая хирургия), в отличие от обычного лапароскопического доступа (многопрокольного), имеет ряд преимуществ:

• меньшее количество проколов на брюшной стенке;
• меньшая болезненность после операции;
• более короткий период реабилитации;
• косметический эффект лучше;

Особенно ощутимы преимущества этого метода проведения операции при множественных конкрементах в желчном пузыре — при обычной методике хирург должен увеличивать прокол для извлечения камней и больного органа.

Прогноз напрямую зависит от скорости образования камней, их величины и подвижности. В подавляющем количестве случаев присутствие камней в желчном пузыре ведет к развитию осложнений.

При успешном хирургическом удалении желчного пузыря – излечение без выраженных последствий для качества жизни пациентов.

Профилактика заключается в избегании факторов, способствующих повышенной холестеринемии и билирубинемии, застою желчи.

При наличии камней в желчном пузыре рекомендуется плановоее удаление желчного пузыря вместе с конкрементами, а профилактикой приступов желчных колик будет соблюдение строгой диеты (исключение из рациона жирных, жареных продуктов, сдобы, кондитерских кремов, сладостей, алкоголя, газированных напитков и т. д.), нормализация массы тела, употребление достаточного количества жидкости.